◎「競爭政策新紀元國際學術研討會」專題演講及論文摘要

◎智慧財產權保護在台灣-「特別301條款」與台灣WTO入會之關聯
講座：齊麟國際法律事務所文顧問魯彬（Robin J. Winkler）
日期：89年9月19日

一、特別301條款之背景
◆智慧財產權（Intellectual Property Rights, IPR）

◆專題演講摘要

　　根據TRIPS協定，吾人可將智慧財產權區分為以下範疇：

1. 著作權（Copyright）
    
2. 商標權（Trademark）
    
3. 專利權（Patent）
    
4. 地理標示（Geographic Indications）
    
5. 商品外觀或其他公平競爭機制（Trade Dress & Other Forms of Fair Competition）
    
6. 積體電路佈局（IC Design）
    
7. 營業秘密（Trade Secret）
    
8. 競爭（Competition）
    

　　在TRIPS架構之下，對IPR的保護已較WIPO更為嚴謹，但吾人所不應忽略的是，這仍是一種最低限度的規定。在不構成貿易障礙的情況下，原則上TRIP並不排斥簽約國制定對IPR提供更週密保護之法律。台灣在IPR相關立法已大致符合WTO之要求，部分法律則已經總統簽署、俟入會後正式公布生效，法律規定可謂相當完備，但問題卻往往出現執行的環節上，而成為包括「特別301」在內的國際經貿實務中，雙方激烈攻防與爭執的焦點所在。

◆跨國企業（Multinationals）對智慧財產（Intellectual Property, IP）的重要性：

　　就如同我們說：Squeaky wheel gets oiled.（ 會吵的小孩有糖吃）。跨國企業因規模及投資金額較高的緣故，較能致力於產品的研發或行銷上，故對於智慧財產的保護，也常較一般企業對於政府部門有更多的要求，相對而言亦常獲得較多的協助及資源，故這裡我將討論主體鎖定在「跨國企業」上。

1. 價值（＄＄）與市場佔有率（Market Share）

    

   1. 品牌的價值（Value of Brands）
      　　對跨國企業而言，品牌往往是其最大的資產所在（the major asset of many multinationals）。例如Coca-Cola即為其中著例。該公司曾在一份其內部評估報告中指出：該公司最有價值的資產即是其商標。這不只包括了他們投資在商品的宣傳、行銷及廣告上的費用，也包含了消費者對公司的信譽、商品的喜愛程度和企業的整體形象上。

       

   2. 內容的價值（Value of Content）：
      　　在這裡我們說：「創意是廉價的。」（Ideas are cheap.）例如著作權所保護者，並非創意之本身，而係以創意的表現（expression of idea）為保護客體。我有一個好想法，一個引人入勝的好故事，但這個創意無法被保護。除非我將之表現出來，成為一部小說，或進一步拍成電影，否則不能受到著作權法的保護。再以專利法為例，雖然我們常說專利制度的目的是為了保護創意，但它仍須憑藉一個工作模式（working model）的概念。總而言之，
      在此我所要強調的是：創意在表現出來之前，是無法受到任何保護的。

       

2. 公司實際投資項目
   　　在跨國企業裡，所重視者是創意的具體表現，再加上廣告促銷等商業投入，構成了公司之主要資產。這也往往是企業所耗費最多資金與心力的部分。

    

3. 對投資、研發成果的保護
   　　實務：以結果為導向的研究（Practice: results-oriented examination）

    

   1. 統計數字（Statistics）
      　　事實上，我們無法從統計資料上，確實看出政府相關單位的執行成效。在中美貿易談判的過程中，我方常因美方的要求而提出相對的數字與統計資料說明。個人曾因過去參與AIT相關工作，得有機緣接觸上述資料。雖說「數字會說話」，但要正確解讀也確非易事。例如：警方查獲的仿冒案件大幅增加，從正面來看，可反映出國家執法要求日趨嚴格；但相對地，也可以看成這是司法單位執法不力導致更多人投入仿冒市場。另一方面，亦由於相關統計資料在研究方法上的爭議，例如：研究本身欠缺明確目的等問題，導致其正確性常備受質疑。

       

   2. 發明專利保護與新型、新式樣保護（Invention Patent Protection vs. the Design and the New Utility Model Protection）
      　　其次，我們來看立法層面的問題。以民國82年（1993年）的專利法修正為例，該草案將技術層次最高的「發明專利」予以除罪化，而保留對「新型專利、新式樣專利」刑罰及罰金並行之處罰規定。當年立院的修正理由指出：「我國目前專利權中，有八成係為外國人申請者；而新型及新式樣專利部分，則仍以國人申請為主，對後二者仍保留處罰規定，以達遏阻作用。」

      　　這種作法，無疑會使得外國企業普遍認為有過分保護本國企業之嫌。因為台灣司法實務往往習慣「以訟逼和」：亦即運用刑事處罰的威嚇以逼使對造和解，而這對採取告訴乃論的專利法而言尤為重要。雖然個人認為：就法理層次而言，將專利法予以除罪化，而以民事損害賠償方式來救濟並無不當，但在作法上卻有值得商榷之處。我們都知道：一旦在制度上要作出區別待遇，立法者應提出明確而充足的理由，加以釋明。但上述修正理由，至少在外國企業甚至政府部門眼中，已明顯構成不公平待遇。

       

   3. 行政命令明顯凌駕法律之上（Regulations Apparently Taking Precedence Over Laws）
      　　接著我們再來談行政部門。為了配合討論會的情境，我們姑且舉一個公平會的案件為例。公平會曾針對公平法第24條關於「警告函」做出行政函示，但似乎未考慮到與其他法律適用的問題，例如與商標法及專利法的處罰要件上，必須「明知」條件有所衝突。因為在訴訟實務上，如果當事人不寄發此種函件，欲證明對造「明知」就成為一個棘手的課題，甚至是不可能的任務。我常聽此間學界及業界人士提及：台灣的行政命令與法律間存在著界限不夠明確的問題。我想，本國人士尚且如此認為，對於間隔著文化與制度差異的跨國企業而言，自然更構為一項嚴重的課題。

       

   4. 不愉快經驗引發負面效應（One Bad Experience Spoils the Lot）
      　　另外，在司法制度運作過程裡的不愉快經驗，也往往形成跨國企業廠商反感的主要成因。這些原因不外乎是基於法律制度差異所造成的誤解，法官、檢察官等執法人員的辦案態度以及要求配合司法的相對作為所造成的困難，當然，反感是否就真的具備充足且正當的理由則係另一問題。但實務上，卻也往往使得跨國企業基於資源有限的考量，為求節省律師費用以及相關行政成本支出的前提下，乃相率採取透過公會組織的集體運作，向政府部門要求對於較具整體性或政策性的問題作出相對的行政作為，而在制度上謀求一根本的解決。這正是美國現在遊說團體盛行的成因，也可說是民主政治運作下政治參與的常態。目前美國較著名的同業工會或商業團體，主要有商業軟體聯盟（BSA）、影片同業公會（MPA）、唱片同業公會（IFPI）等等，基於其重要成員多是在美國、甚至世界產業界享有執牛耳地位的企業，故往往具備極大之影響力，國會也制定了一系列完整的遊說法案加以規範。美國如此，歐洲亦然。是故，當跨國企業在其他國家投資經營遇到類似問題時，基於法律制度運作上的習慣，多半傾向經由公會團體向該國政府當局施壓的作法。有趣的是，往往這些國家內部並不存在類似的機制甚或經驗，因而常感到無所適從。台灣政府在國際談判上所面臨的壓力，也多半來自各國同業公會、商業團體或具影響力的跨國公司，這是台灣在國際談判的準備上，甚至加入國際性組織之時，所必須認真考慮的因素，我認為政府部門在這方面應該多做些功課，因為如果我們能事前勤於資訊蒐集，正確判斷情勢，未始不能化被動為主動，將壓力轉化為助力。

       

二、特別301執行過程
　　特別301條款係根據美國綜合貿易法第182條修正案而訂立，該制度肇端於1989年，針對非關稅貿易障礙（non-tariff barrier）問題，美國決定對於與其進行不公平貿易之夥伴，例如實施進口配額、保護或補貼國內產業等足以構成貿易阻礙之作法，實施一連串制裁措施。依據該修正案之精神，對IPR的保護不週，亦屬非關稅貿易障礙的一種。在美國，其主管機關是美國國際貿易代表署（USTR），每年會要求業者對美國貿易伙伴之IPR保護不週提出書面事實資料（包括行為、法規及實務上措施等），以供其評估是否列入特別301條款名單，同時亦提供國家貿易評估（NTE）評估損失金額及相關名單。

　　事實上，根據修正案立法意旨：特別301條款係美國用來與其貿易伙伴談判的籌碼，原為用來鼓勵USTR與美國貿易伙伴進行談判的工具，故該修正案明定：純粹民間糾紛並非該條款的規範範圍。亦即必須有政府直接或間接涉入（direct or indirect government involvement），美國才可以動用特別301條款。至於何謂「政府涉入」則屬見仁見智，仍須視實際個案情形認定。

三、觀察
◆IPR議題與WTO及其他國際活動之關係

1. 特別301公平嗎（Is Special 301 Fair）？
   　　從台灣的觀點來看，或許會覺得無奈，有些人則不平而鳴：「為何台灣已做了這麼多努力，卻仍然每年名列301條款名單之上？」因而質疑特別301條款是否公平的問題。但是我們仍然必須指出，特別301仍是當前我們必須審慎因應的議題。

   　　特別301條款基本上應該是一個雙邊條款，但因台灣的特殊政治情勢，使特別301條款對台灣的影響顯得格外重要。目前特別301條款的運作，仍多由美國政府單方面認定，乍看之下，似乎與WTO的雙邊精神相違悖。歐盟即曾就本案加以討論，並作出決議如下：只要將WTO衝突解決機制放在優先地位，而將認為特別301條款視為美國國內之程序，則美國仍可視情形使用，並不違反WTO的精神，但若與WTO規則相競合時，應優先適用WTO之規定。

   
    

2. 台灣可以如何運用特別301（How Taiwan Can Use Special 301）？
   　　我覺得台灣面對特別301，值得做的工作還有很多，並應嘗試以更正面的態度去評價它。特別301這個機制的存在，因此每年有為數眾多的跨國企業，委託眾多的學術與研究機構，蒐集台灣的產業、經濟和貿易等資料，進行綜合分析研究，並提出報告，這等於是大量的、而且是免費提供給台灣的市場資訊和專業意見。

   　　也因為有此制度性的刺激存在，我們得免於自退出聯合國之後，陷於對國際經貿情勢「資訊封閉」甚至「資訊窒息」的狀態中。進而掌握主動，在激烈的國際經貿體系中佔有自己的一席關鍵地位。我所指的不僅僅是智慧財產權領域而已，而是台灣整體法律體系，更可藉此機會，採國外法律制度與實務經驗，加以吸收改進，創造一個更合理、更成熟的法律制度。

    

（台灣大學法律研究所張羽伶摘錄整理）
 

◎美國「新經濟」的困惑
講座：本會梁委員國源
日期：89年9月26日

一、FED的利率走向與「新經濟」是否存在有密切關聯

　　8月20日行政院主計處發布今年台灣的經濟成長率預測值為5.74%，較5月發布的數字大幅提升0.63個百分點。報載主計處在發布該項預測數據時，也指出今年與明年(5.96%)的經濟成長率預測值能否達成和以下四項預測風險因素有關：(1)美國經濟能否持續且強勁地成長；(2)兩岸關係；(3)基層金融逾放比問題；(4)電腦千禧蟲(Y2K)危機能否妥適處理。其中第(1)項因素因會牽動全球景氣動向，進而直接、間接地影響到台灣對外貿易表現，特別值得國人關切。

　　關於美國的經濟走勢問題，近期最為國際財經新聞關注的事件，莫過於聯邦準備理事會(FED)於6月30日以及8月24日兩度接續性的調高聯邦資金利率各一碼(0.25個百分點)。經此調升，目前的聯邦資金利率為5.25%，與1997年7月泰銖貶值引爆亞洲金融危機時的水準(5.5%)只差0.25個百分點。雖然FED在8月24日的新聞稿中同時宣示，在10月5日聯邦公開市場委員會(FOMC)召開前，其貨幣政策將持不偏向緊縮也不偏向寬鬆的中性走向，惟市場上仍對FED是否會在今年內第三度調升聯邦資金利率表示疑慮。根據此次短期利率的調升幅度，以及伴隨的中性貨幣政策走向宣告加以觀察，FED 8月24四日的動作應屬象徵性的意義居多。因若FED已確定美國有嚴重的物價上漲隱憂，則短期利率的調升幅度當不止如此，而且宣告的貨幣政策走向也不會是中性的。

　　此波美國景氣擴張自起始月(1991年4月)算起，至今(1999年9月)已長達102個月，而今年7月的消費者物價指數，其年增率僅較去(1998)年同期增加2.1%。以過去美國景氣循環的歷程觀之，目前所處的擴張階段理應難以出現如此平穩的物價上漲率。對此，正面的看法認為：雖然目前美國以消費支出為主要驅動力量的總需求極為強勁，而且因勞動市場緊俏而引發的工資上漲壓力也不容忽視，但是只要總需求與總供給以及工資上漲與生產力提升間的關係尚能處於平衡狀態，則目前統計數據顯示的平穩物價上漲率似屬正常。

　　因此總需求與總供給以及工資上漲與生產力提升間的關係是否處於平衡狀態，將攸關美國經濟的前景與FED的貨幣政策走向。就該四項因素而言，統計數據顯示：從短期觀之，它們之間應較傾向處於平衡狀態；惟此處引起的爭點在於近期生產力的提升到底是屬長期結構性的總供給上升，抑或只是短期的現象？如屬前者，則美國經濟將有所謂的「新經濟」(new economy)現象。

二、「Solow矛盾」的四種解釋

　　關於美國經濟有無「新經濟」現象的爭議，相關的討論至少可追溯至諾貝爾經濟學獎得主R. Solow教授在幾年前指出的「Solow矛盾」 (Solow paradox)。此一現象，如依西北大學經濟學教授R. Gordon推估的數據，係指在1972至1995年間，雖然美國持續性的大量投資電腦硬體設備，並引用新的資料庫與網路等資訊產品，但卻未見1970年代開始存在的生產力下降問題，獲得改善。也就是說，人們在心理上雖已感受到資訊技術(information technology, IT)的許多正面效能，但在客觀上，美國的生產力統計卻未能與主觀上的認知相吻合。

　　W.W. Gibbs在前(1997)年7月出刊的Scientific American的一篇文章中，曾自文獻上整理出四種似乎合理的觀點，用以解釋上述生產力迷惑(productivity puzzle)的現象：

　　第一，因為IT產品很多是無形的(intangible)，是以現行的會計及統計工具在衡量此等產品時，可能會發生極高的衡量誤差。具體地說，因現行方法無法精確地反應產品品質的增進，因此，所發布的產值與物價數據，恐分別有低估與高估的可能。

　　第二，雖然IT產品的產值呈現極高的成長率，但因其占全體產業的份額比率並不高，故以成長率乘以份額比率所得出的貢獻率也就不顯著。對此，Kansas City聯邦準備銀行經濟學家J.H. Haimowitz以傳統Denison成長會計(growth accounting)，估算出1972-96年間美國電腦設備的成長率、份額比率與貢獻率依次分別為：34.96%，0.0089%，0.1069個百分點。即便是將IT產業的外部效果納入考量，以Romer方法估得的貢獻率也只有0.2069個百分點。

　　第三，Stanford大學經濟學教授P.A. David指出：當愛迪生(Edison)於1881年安裝第一部商用運轉的發電機後，過了將近40年，到1919年時，全美仍僅有一半的工廠使用此一新的能源設施。據此，David教授注意到：IT產業係以電腦設備為主軸，而電力產業則以發電機為中心，若要此等產品充分發揮效能，其先決條件在於整體環境已有相關、完善的網路建設，用以支持其外部性效果。由於充分發揮該等效果，必須假以時日，所以其技術普及(technology diffusion)速度就不甚快速。依此類比，目前因IT產品所引發的整體產業生產力提升現象，可能還只是處於開端的階段。

　　第四，若以長遠的歷史觀點來看，或許IT產品也不過是提升生產效能與產品品質的平凡工具而已。畢竟，1952至1971年間美國的生產力成長率遠高於1972至1995年間的水準，可能因為前一時段的優異表現係歸因於戰後強勁的復甦成長。換言之，1972至1995年間的生產力成長率可能才是長期觀點下的歷史常態。

三、「新經濟」現象的解析與初步實証結果

　　現將R. Gordon教授推估的數據推延至今年第一季，可以發現，在1995年第四季至1999年第一季，1972年第二季至1995年第四季，以及1952年第二季至1972年第二季間美國非農業部門的平均工時生產力年成長率依序分別為2.15%，1.13%及2.63%。如對近期的表現作更細緻的觀察，結果更加令人印象深刻：1998年下半年與1999年第一季的年成長率竟分別高達3.4%與3.5%。此等結果不但大大地降低人們先前對「Solow矛盾」的疑慮，樂觀人士甚至認為，IT產業所帶動的「新經濟」成長型態終於來臨。對此，特別值得補充的是，單就電腦產業而言，1995年第四季至1999年第一季與1972年第二季至1995年第四季的平均工時生產力成長率分別為41.70%與17.83%，分別遠高於前述整體非農業部門產業的對應數據。

　　惟目前各界對有無「新經濟」現象的困惑，爭點並不在IT產業的產值及生產力是否已超過快速成長的門檻，而在此等優異績效是否已高度擴散至其他產業部門，而使整體經濟的趨勢生產力(trend productivity)獲得結構性的(structural)提升。

　　前面所提「Solow矛盾」的四種解釋觀點，也可用來檢視有無「新經濟」現象的困惑。第一，無人會否認在大量且快速地引進新產品時，若以現行過時的會計及統計工具衡量，可能會產生衡量誤差問題。報載美國商務部擬將企業購置軟體的支出，納入國內生產毛額(GDP)統計當中，目的就是想要降低此一衡量誤差所造成的扭曲。惟值得一提的是，即便修正後的會計及統計工具可解決一部分的認知差距，更深入的經濟層面研析仍舊不可或缺。第二，因IT產業占全體產業份額太低，而引發其對整體生產力成長貢獻率不高的疑惑，除須進一步嚴謹地檢視經濟計量的推估結果外，若真有「新經濟」現象，則假以時日份額太低的問題將可迎刃而解。第三，乍聽之下以類比法推論「新經濟」現象的存在，固然言之成理，惟加以細究，人們可能同意西北大學經濟史教授J. Mokyr所持反對的意見。更具體地說，以類比法執行技術預測(technological forecasting)時，關於類比的相似條件以及據此而導出的推論結果，解釋上均須格外小心。第四，若1972至1995年間1.13%的平均工時年成長率屬歷史常態，則近期接近3.5%的表現當然極有可能是結構性的變動。

　　嚴格來說，前述依概念性觀點的推論結果仍是條件性的。為解決此一問題，必須進行適當的實証分析。對此，R. Gordon教授的推估結果顯示：1995年第四季至1999年第一季與1972年第二季至1995年第四季，美國製造業的耐久財部門的平均工時生產力成長率分別為6.78%與3.05%；其中，如前所述，電腦部門的對應數據分別為41.70%與17.83%，而非電腦部門則分別為1.82%與1.88%。雖然全體製造業的對應成長率為4.58%與2.58%，但1995年第四季至1999年第一季全體製造業的非電腦部門的平均工時生產力成長率反較1972年第二季至1995年第四季估得者為低，即生產力提升的來源高度依賴電腦部門，此一現象不免令人對此種成長形態的可持續性抱持懷疑態度。換言之，R. Gordon教授的經濟計量推估結果，並不支持「新經濟」現象已存在。

　　此外，R. Gordon教授並將1995年第四季至1999年第一季，美國非農業部門的平均工時年成長率(2.15%)進一步分解成：景氣循環(0.3%)與長期趨勢(1.85%)等兩項來源。

　　當然，R. Gordon教授的結果，並不是唯一現存的實証分析。今年9月13日出刊的《商業周刊》，即曾列示Macroeconomic Advisors、 Regional Financial Associates、 Congressional Budget Office與DRI等四個總體經濟計量模型對美國長期潛在生產力年成長率的看法，分別為2.3%、2.0%、2.0%與1.8%。值得注意的是，它們均高於1972至1995年間美國的長期生產力年成長率(約為1%)。因現行會計與統計工具均已較前改善，是以當衡量誤差問題獲得部份解決後，2.3%的成長率固然足以讓人們傾向主張「新經濟」現象的存在，惟就DRI的成長率(1.8%)而言，仍不免令人則對該現象存在與否，持保留態度。

四、結語：尚需更多的實証研究以確認「新經濟」是否存在

　　過去三十年來，美國曾大量、快速地投資於IT產品。在1995年以前，美國生產力的統計數字卻未見相映改善，致產生「Solow矛盾」。惟在1996年之後，生產力的統計結果卻呈現出顯著提升的現象。此等嶄新的結果，不但大大降低人們先前對「Solow矛盾」的疑慮，樂觀人士甚至認為，IT產業帶動的「新經濟」時代終於來臨。

　　根據本文的分析，概念上「新經濟」現象的存在，或可歸因於：(1)引進較合適的會計及統計工具，(2)IT產業占全體產業的份額不斷提升，(3)自IT產業擴散至其他產業的正面波及效果等。鑒於此等來源分析，仍是條件性的，是以適當的實証分析，乃為解決相關爭點的合理作法。近期媒體所常引用的R. Gordon教授的結果，仍對前述的擴散效果有相當的疑慮；惟某些總體模型的預測數據，卻又實質地支持「新經濟」現象的存在。或許未來的研究，除應繼續追蹤前述的總體面分析外，也應加入加總(aggregation)程度較低的產業關聯分析。不同加總程度的實証分析，將使人們更能清晰地判定「新經濟」的存在與否。

（本會梁委員國源提供）
 

◎全民健康保險對醫療市場的影響
講座：中央大學產業經濟研究所蔡教授偉德
日期：89年10月3日

一、醫療市場結構

　　全民健康保險的實施，全面改變醫療市場的價格機能。健保實施前，自由市場議價的機制，主宰醫療服務交易的進行。健保實施後，市場價格機制從自由議價走向管制價格。目前的醫療市場結構係由中央健康保險局、醫療院所與消費者所共同組成。消費者繳交保費給健保局，持健保局所核發之健保卡至醫療院所看病，並支付就醫部分負擔，而健保局在收集保費後以支付制度的方式，給付醫療院所提供醫療服務給消費者。在醫療服務消費及生產的過程中，消費者並沒有真正面對醫療服務的完全價格（full price），而醫療院所提供醫療服務的價格則幾乎完全受健保局支付制度的約束。健保既然全面更新醫療市場的價格機能，新的價格機能主導著醫療市場生態的發展。以下就健保價格機能引發醫療市場供需雙方行為的改變進行探討。

(一)需求面的價格機能

1. 保險費
   　　依薪資等級、按精算保險費率實施，但由政府、雇主及被保險人三方繳納保險費，依其薪資、類別繳交費用不同。而保險費計算公式如下：

    

   1. 薪資所得者
      被保險人：投保金額×4.25％×負擔比例×（1+眷口數）。
      投保單位：投保金額×4.25％×負擔比例×（1+0.88）。

      
       

   2. 依被保險人之月薪，投保金額自15840元至55400元，共分28級（自87年7月1日起實施）

      
       

   3. 地區人口：每人負擔604元。

       

   　　從以上可以看出，除自營作業者及雇主是面對100%的保費負擔比率外，大部分民眾所面對的保險價格(保費)並非完全價格，而且個人保費繳交的多寡完全獨立於醫療服務的使用量。

   
    

2. 就醫部分負擔的三大特性

    

   1. 部分負擔為定額：無法真正反應醫療服務的成本。
      　　只要消費者至同一等級醫療院所看病，其部分負擔均為定額。亦即不管疾病類別或不同的醫治成本，消費者每次看病費用固定，且獨立於醫療成本的高低。

       

   2. 部分負擔太低：相對一般生活花費，部分負擔金額偏低。
      　　部分負擔太低，造成民眾過度使用醫療資源。另外，從民眾至不同醫院等級門診實質部分負擔比例（名目部分負擔金額佔實際醫療申報費用的比例）可知，到愈高等級醫療院所就醫，其實質部分負擔比例愈低，造成民眾越級就醫的誘因。

       

   3. 分級部分負擔差距太小，無法合理反應不同層級醫院的成本差異。
      　　部分負擔依基層診所及地區醫院、區域醫院及醫學中心等級不同而有所區別，用意本在於希望達到分級醫療的目的。但因分級部分負擔差距過小，無法真實反應背後隱含醫療成本的實質差異。對消費者而言、僅需額外負擔極少的費用即可獲得較多較好的醫療服務，造成醫療需求激增，複向就醫、越級就醫等情況，使消費者增加在有保險的情況下改變其經濟行為的道德風險，不僅過度使用醫療資源，同時也造成擴大的市場醫療需求在不同等級的醫院之間重新做分配，使醫療產業產生結構性的變動。從我國歷年各類社會保險醫療利用情形可知，從健保前佔58％總人口的有職青壯人口（原勞農公保）保戶，到目前已有96％的總人口涵蓋在健保保障中，社會整體醫療需求隨社會保險的推行而大幅上升。健保實施後，可以看出納保人口每年平均門診人次、每百納保人口每年住院平均住院人次、平均每次門診費用及平均每次住院費用均不斷上漲，在醫療費用支出持續增加、保費繳納未提高的情況下，對健保制度的財務當然造成極大衝擊。唯一醫療利用下降的是平均每次住院日數，可以反映出：一、健保對住院給付較低，醫療院所對門診的利潤空間較大；二、住院給付現漸採按病例計酬，即事先給付醫院診治病人的定額費用，不問其真正支出，此給予醫療院所儘速讓病人痊癒出院的強烈誘因。

       

◆供給面的價格機能：支付制度的內涵

1. 論量計酬
   　　即依醫療程序實施項目計酬，但未給予院所節省資源的誘因，故如檢驗費、門診診療費在健保實施後大幅上升。

   
    

2. 同病不同酬
   　　根據「全民健康保險醫療費用支付標準」，支付標準係依醫院評鑑等級區分給付金額及給付範圍。不同醫療院所之間對同一疾病提供的醫療服務範圍及得到的支付水準，因其等級不同而有差異，導致不同等級醫院間的不公平競爭。

   
    

3. 同工不同酬
   　　支付標準未確切反應各科別醫療勞務投入多寡，造成醫師人力資源分佈失衡。

    

◆支付制度的內涵造成三個結果

1. 門診與住院醫療服務失衡
   　　從86年全民健保醫療費用支出分配可以明顯看到門診比例已經將近七成，其中門診又有一半以上由醫院所提供，可見因健保對住院的給付較低、導致醫療院所傾向以門診補貼住院的支出。

    

2. 醫療產業結構加速改變
   　　健保實施後，私立醫療院所增加趨勢減緩，而且由於支付制度區隔大小醫院的競爭力及獲利率，再加上分級部分負擔機能不彰，導致民眾有越級就醫的誘因，此造成健保實行後百餘家私立醫院退出市場，退出市場者大多是50床以下之小型醫院。至於診所則維持繼續成長的趨勢，因影響病人選擇不同層級醫療院所就醫因素為時間成本、金錢成本及疾病嚴重程度，而健保己降低大部分的金錢成本。若個人有小病或時間成本高，消費者多半到時間成本較低、較具便利性的地方診所；但如是稍微嚴重的疾病或時間成本低，則因分級部分負擔的差距過低，而使消費者傾向直接到大型醫療中心就醫，造成產業兩極化的現象。例如，依據民國86年全民健康保險醫療服務分析報告，以較輕微疾病如上呼吸道感染（即一般所稱「感冒」）門診數量為例，佔健保總門診次數的37.6％的比例，其中九成又集中在基層診所。健保實施之前，因勞保甲乙丙表即以醫院評鑑等級支付，使醫療院所朝擴大病床數以提升評鑑等級、增加支付水準，醫院大型化的趨勢已黯然成型。健保開辦後，醫院擴大規模爭取支付升級的誘因仍存在，但是小型醫院的死亡，更加速醫院大型化的腳步。因支付標準及消費者越級就醫交互影響，造成醫院大型化，產業兩極化的趨勢。

    

3. 醫師科別及專科醫師人力分佈改變
   　　因健保支付醫師的診療費並未真正反應醫師勞務投入的多寡，造成勞務投入少、診療費高的科別及醫師人力大幅成長（如復健科），而勞務投入多、診療費低的則不斷萎縮（如外科）。依據楊志良與洪碧蘭（1998）所做的研究及統計，家醫、眼科、皮膚科等不依賴醫院設備之科別因勞力支付報酬高且醫療糾紛少，所以健保醫師人數增加快速，而外科醫師的人力則相對呈現負成長。在健保醫療花費的結構中，由於門診支出佔據大部分的費用，排擠調整勞務投入較多之住診給付的空間，造成醫師人力分配持續失衡。

    

二、健保財務狀況

(一)醫療支出成長高于保費收入成長
　　健保醫療支出年成長率平均達9％，每年保費收入卻僅成長5％，健保赤字其實可預期的。

(二)民國87年起健保財務出現赤字
　　民國86年出現46億元赤字，民國88年更達到198億元的赤字。

(三)保安全準備餘額即將罄盡
　　明年初安全準備將低於一個月健保支出費用，依健保法第67條之規定，應調高保費。

三、支付制度改革的方向

　　考慮到行政命令的執行效率以及生產者其實是醫療資源的主宰者等幾個原因，通常政策上傾向自供給面開始調整價格機能，而不同的支付制度隱含不同使用醫療資療的經濟誘因。

(一)論量計酬（Fee-for-Services）
　　目前除牙醫、中醫及部分住院給付外，基本上健保以實施論量計酬為主，此時無法提供醫療院所有效之「節省醫療資源」誘因。故目前考慮改成論病計酬或論人計酬，使醫療院所建立「成本分擔」的概念。

(二)論病計酬（Case Payment）
　　按照疾病分類，事先給付醫療供給者（醫療院所）定額的費用以診治病人，而不管病人事後真正衍伸的醫療費用多寡。此種支付制度隱含供給者成本分擔的強烈誘因。醫療供給者唯有提高效率降低成本，才能爭取較多利潤空間。

(三)論人計酬（Capitation）
　　開放保險市場，允許各醫療院所成立醫療照護體系或保險人，由投保人自由決定加入何體系，再根據各保險人收納被保險人人數及被保險人的風險，決定如何分發保費為支付各保險人照護被保險人之費用，該醫療體系於收取費用後須於一定期間內承擔被保險人所有醫療照護的花費。此和論病計酬一樣，將對供給者造成節制醫療成本的強烈誘因，為增加利潤，醫療供給者將有誘因勸導或減少消費者使用不必要醫療資源。

(四)總額預算（Global Budget）
　　牙醫自民國87年7月1日、中醫自今年7月1日開始實施總額預算支付制度。門診部分已研擬考慮採行。總額預算是將整體醫療花費或預算事先固定，供給者「看菜吃飯」，依醫療預算的多寡決定如何分配資源，達到治癒病人的目標。也由於預算事先固定，此對醫療費用成長的控制將發揮最大的功效。

(五)個人醫療儲蓄帳戶（Medical Saving Account, MSA）

　　將個人繳交保費的一部分（例如50%）作為發生住院或重大疾病的醫療費用，另一部分（另50％）則作為個人可支配的費用，置於個人醫療儲蓄帳戶內，限用於支付非嚴重疾病之醫療保健費用。若被保險人未用磬帳戶內的費用，則將來可歸還被保險人或其家人。由於儲蓄帳戶中保費退還的多寡，與被保險人利用醫療保健服務的多少呈反向關連，這將給消費者節省使用醫療資源的誘因。

四、健保開源節流

(一)開源
 

1. 提高費率
    
2. 擴大費基：如以全薪課徵保費、向欠繳保費之機關催繳等。
    

(二)節流
 

1. 藥品合理支出及費用
    
2. 管控醫療費用給付：即以價格機能節制醫療資源的使用，改變生產者使用醫療資源的習慣。
    
3. 提高高診次部分負擔：自民國88年8月起，提高高診次部分負擔，自E卡（即第25次）後，部分負擔增加50元，AA卡（第156次）後增加100元部分負擔。
    
4. 門住診總額預算及個人醫療費用帳戶：現正規劃當中。
    

五、個人意見

(一)目前健保制度的設計未讓消費者面對真正的醫療價格，故應該使消費者建立「成本分擔」（cost sharing）觀念，使部分負擔真正反應醫療成本，而不是「太便宜」而不予以珍惜。

(二)健保應「保大不保小」以落實保險"風險分擔"的精神。個人真正財務損失的風險是來自重大疾病，而非一般輕微疾病。而保險保障的醫療範圍愈廣泛，引發消費者浮爛使用醫療資源的行為將愈明顯。所以健保應朝向「保大病不保小病」，落實保險的精髓。

(三)落實轉診制度及分級診療，以免浪費醫療資源。以美國為例，必須依賴醫師的轉診，保險才會給付大型醫療院所的醫療費用。目前的分級診療因價格差距過小，導致病人越級就醫。倘若大醫院的人力設備多用於照護輕症疾病的醫治，此不僅止醫療資源配置無效率，更隱含醫療資源浪費。

(四)醫療給付應充分反應科別之間投入勞務的不同。

(五)在支付制度中適當給予醫療供給者節制成本的誘因，例如擴大「論病計酬」的適用範圍。

(六)建議應自價格機能（包括保費、部分負擔及支付制度等）的設計，使生產者及消費者產生節省醫療資源的誘因。

（台灣大學法律研究所張羽伶摘錄整理）